“没想到近三十年的手写病历能保存得这么完整，里面的鉴别诊断和诊疗思路写得特别扎实，现在的年轻医生很少能见到这样的‘活教材’。”近日，西安交通大学第一附属医院内分泌科医生王悦在接诊时，被患者靳先生带来的一叠泛黄病历深深触动。
靳先生因术后乏力前来复查，从纸袋子里取出了一沓厚重的资料——这是他1996年在当时的西安医科大学第一附属医院儿科住院的病历。“纸都已经发黄了，摸起来很脆，但整理得特别整齐，连当时的检验单、发票小票都一并保存着。”打开病历的瞬间，现场医生均被当年医生的用心所打动。
患者带来29年前医生的手写病历。受访者供图
入院记录、病程进展、实验室结果、鉴别诊断……病历中，娟秀规整的手写字迹一笔一画清晰可辨，内容详实完整，甚至连“患者今日需用药物医院暂无，嘱其外出购买，后续两天患者购药后开始规律使用”这类细节都一一记录，后续用药效果也有持续追踪。“中枢性尿崩症是罕见病，诊断需要排除多种疾病，20多年前就能把鉴别诊断做得这么到位，可见当时的医生有多上心。”王悦特意将这份病历拿给科室一线医生学习，“当年没有信息化系统，全靠手写记录，还要求不能写错、不能涂改，这种严谨细致的态度值得我们所有人学习。”
王悦口中那位“上心”的医生，是当年接诊靳先生的儿科医生、现已退休的韦俊教授。据了解，靳先生幼年时因“多饮多尿”辗转就医，最终在韦俊教授的诊治下确诊为中枢性尿崩症。得益于精准的诊断和规范的治疗，靳先生多年来身体状况稳定，不仅生长发育正常，还顺利结婚生子。此次复查，这份病历成为内分泌科主管医生评估其腺垂体功能、判断激素水平的重要依据，“有了原始病历，不用再让患者回忆几十年前的细节，能更快更准确地制订诊疗方案。”
得知这份病历的价值后，患者家属主动提出捐赠意愿，希望将其交给医院留存，为医学研究和年轻医生培养提供帮助。“当时我们正在筹备医院70周年院庆相关活动，这份病历来得恰逢其时。”医院医疗信息办公室主任左煌表示，医院欣然接受了捐赠，并为患者提供了病历复印件，“这不仅是一份病历，更是患者对医院的信任见证，也是老一代医者坚守‘为人民健康服务’初心的体现。”
如今，这份29年的病历成为医院传承医学精神的重要载体。左煌透露，前段时间医院陆港院区启用时，专门举办了名为“历史的闪光点”的病历展，将多份珍贵医疗档案进行展示，“从第一份手写病历到如今的AI辅助手术报告系统，医疗技术在不断进步，但医者对患者的责任心、对诊疗的严谨态度始终没有变。”
“患者妥善保存病历，医生认真书写病历，看似简单的举动，却是医患之间信任的纽带。现在很多患者连去年的检查报告都找不到，对比之下更显这份29年病历的珍贵。”王悦也呼吁，患者需要重视病历保管，“疾病诊疗是动态过程，完整的病历能帮助医生更好地掌握病情变化，为后续治疗提供依据。”
目前这份承载着责任与信任的病历已被医院病案室收藏，成为连接过去与现在的“桥梁”。“每一份病历都是‘生命档案’，里面有医者的仁心，也装着患者的信任。”左煌说。
